お申し込み

下記項目にご入力いただき、送信してください。

  • ※ご注文は配食開始日の3日前まで承ります。
  • ※週3回以上のご利用より承ります。
  • ※「*」マークがついている項目は必須項目となります。

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      ※姓と名の間に全角スペースをいれてご入力ください。

    • 利用者名(カナ)

      ※姓と名の間にスペースをいれて半角カナでご入力ください。

    • 申込者名

    • 申込者名(カナ)

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    • 住所(番地・建物名)

    • メールアドレス

    • 利用者電話番号

    • 申込者電話番号

    • 配食開始日

    • 利用希望曜日

       

      昼食

      夕食

      ※週3回以上のご利用をお願いいたします。

    • 祝日の配食

    • お弁当の種類

    • ごはんの種類

      ※普通食以外は指定できません。

    • おかずの種類

      ※普通食以外は指定できません。

    • 安否確認

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    • 備考

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