お申し込み 下記項目にご入力いただき、送信してください。 ※ご注文は配食開始日の3日前まで承ります。 ※週3回以上のご利用より承ります。 ※「*」マークがついている項目は必須項目となります。 利用者名 ※姓と名の間に全角スペースをいれてご入力ください。 利用者名(カナ) ※姓と名の間にスペースをいれて半角カナでご入力ください。 申込者名 申込者名(カナ) 住所(区名・町名) 東京都 住所(番地・建物名) メールアドレス 利用者電話番号 申込者電話番号 配食開始日 昼食夕食 利用希望曜日 日 月 火 水 木 金 土 昼食 日曜日(昼) 月曜日(昼) 火曜日(昼) 水曜日(昼) 木曜日(昼) 金曜日(昼) 土曜日(昼) 夕食 日曜日(夕) 月曜日(夕) 火曜日(夕) 水曜日(夕) 木曜日(夕) 金曜日(夕) 土曜日(夕) ※週3回以上のご利用をお願いいたします。 祝日の配食 必要不要 お弁当の種類 普通食エネルギー調整食タンパク質調整食 ごはんの種類 普通やわらかおにぎりおかゆミキサー※普通食以外は指定できません。 おかずの種類 普通減塩食大刻み小刻みムースミキサー※普通食以外は指定できません。 安否確認 必要不要 緊急連絡先:氏名 緊急連絡先:住所 緊急連絡先:電話番号 備考 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.